Introduction

La tuberculose (TB) reste l’une des maladies infectieuses les plus meurtrières au monde, bien qu’elle soit évitable et guérissable. En dépit des progrès considérables dans la lutte mondiale contre la tuberculose, les dépenses personnelles demeurent un obstacle au traitement efficace de cette maladie.

En effet, les dépenses à la charge des patients dans la lutte contre la tuberculose (TB) sont une préoccupation majeure, car elles peuvent créer des obstacles financiers pour les patients à la recherche d’un diagnostic et d’un traitement. Le présent article examine l’impact de ces dépenses sur les patients atteints de tuberculose et les implications plus globales pour la santé publique.

Le poids financier de la tuberculose pour les patients

Pour de nombreux patients atteints de tuberculose, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, le coût du diagnostic et du traitement peut être prohibitif. Les coûts médicaux directs, tels que les frais de consultation, de diagnostic et de médicaments, ne sont que la partie émergée de l’iceberg. Les patients doivent également faire face à des coûts directs non médicaux, notamment le transport vers les établissements de soins de santé et le soutien nutritionnel pendant le traitement. Les coûts indirects, tels que la perte de salaire due à la maladie, alourdissent davantage le fardeau économique. Ces dépenses personnelles peuvent dissuader les patients de se faire soigner en temps voulu, entraînant des retards de diagnostic et de traitement.

Dépenses de santé catastrophiques

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les dépenses de santé catastrophiques sont des frais à la charge du patient excédant 20 % du revenu annuel d’un ménage. Il est alarmant de constater qu’une proportion importante des ménages touchés par la tuberculose est confrontée à de telles dépenses catastrophiques, qui peuvent davantage plonger les familles dans la pauvreté et les empêcher de poursuivre leur traitement jusqu’à son terme.

En Tanzanie, par exemple,  44.9% des ménages touchés par la tuberculose font face à des coûts catastrophiques, et cette proportion atteint 80.0%  parmi les ménages de patients atteints de tuberculose multirésistante (TB-MR).

En Namibie, le pourcentage de patients atteints de tuberculose et de ménages confrontés à des coûts totaux catastrophiques est de 91% (IC 95% : 83-96%). Le taux pour le Zimbabwe est de 82% (IC 95% : 75-88%). Le pourcentage est de 68% (IC 95% : 60-75%) au Nigéria, 64% (IC 95%: 55-72%) au Ghana, 56% (IC 95% : 47-65%) en Zambie, 54% (IC 95% : 45-63%) en République démocratique du Congo, 48% (IC 95% : 39-57%) en Afrique du Sud, 46% (IC 95%: 37-55 %) au Burkina Faso, 44 % (IC 95 % : 35-53 %) en Ouganda, 42 % (IC 95 % : 33-51 %) au Mali, 40 % (IC 95 % : 31-49 %) au Kenya et 38 % (IC 95 % : 29-47 %) au Lesotho selon le Rapport 2023 de l’OMS sur la tuberculose dans le monde.

Les pourcentages élevés dans de nombreux pays mettent en évidence la charge financière importante que la tuberculose peut imposer aux patients et à leurs familles, et soulignent la nécessité de prendre des mesures globales de protection sociale et de protection contre les risques financiers dans le cadre de la lutte contre la tuberculose.

Estimation du coût des dépenses personnelles dans les pays africains

Des études récentes ont mis en évidence les charges économiques qui pèsent sur les ménages touchés et qui sont estimées comme suit:

• En ce qui concerne les coûts médicaux directs, les patients dépensent en moyenne  211 dollars  par épisode de TB.
• Les coûts directs non médicaux, qui comprennent le transport et les suppléments nutritionnels, sont estimés à  512 dollars US.
• Les coûts indirects liés à la perte de revenus due à la maladie et au traitement s’élèvent en moyenne à 530 dollars soit un coût total par patient d’environ 1253 dollars.

Impact sur l’observance au traitement

Des dépenses personnelles élevées sont l’un des principaux facteurs de non-observance au traitement. Lorsque les patients n’ont pas les moyens de payer les coûts associés aux soins de la tuberculose, ils peuvent être contraints d’abandonner le traitement prématurément. Cela peut conduire à l’échec du traitement, à la rechute et au développement de souches de tuberculose résistantes aux médicaments, dont le traitement est plus difficile et plus coûteux. En fait, le coût du traitement d’une infection de tuberculose sensible aux médicaments, estimé à environ 1 000 à 5 000 dollars par patient, selon le pays et l’établissement de soins, est nettement inférieur à celui du traitement des souches résistantes aux médicaments.

Ces souches résistantes sont de deux types:

• La tuberculose multirésistante (TB-MR): tuberculose résistante au moins à l’isoniazide et à la rifampicine, les deux médicaments antituberculeux les plus puissants. Le coût du traitement est estimé entre 5 000 et 20 000 dollars, voire plus, par patient, en fonction de la durée du traitement et des médicaments utilisés.
• Tuberculose ultrarésistante (TB-UR): forme de tuberculose multirésistante présentant une résistance supplémentaire aux fluoroquinolones et à au moins un médicament injectable de deuxième intention. Le coût du traitement de cette forme de tuberculose peut dépasser 20 000 dollars et atteindre 100 000 dollars ou plus par patient. Sourc : OMS, CDC, USAID.

En outre, la non-observance au traitement de la tuberculose constitue un risque pour la santé publique car elle perpétue le cycle de transmission. Par exemple, lorsque les patients ne suivent pas leur traitement antituberculeux, ils restent infectieux plus longtemps. En outre, un traitement incomplet ou inconstant peut entraîner le développement des souches de tuberculose résistantes aux médicaments susmentionnées, qui peuvent se propager à d’autres personnes, compliquant ainsi le défi en matière de santé publique, pour n’en citer que quelques-uns.

Obstacles à l’accès aux soins

Les dépenses personnelles peuvent constituer des obstacles importants à l’accès aux soins contre la tuberculose, en particulier pour les populations vulnérables. Les personnes vivant dans des zones rurales ou isolées peuvent être confrontées à des coûts de transport plus élevés, tandis que les groupes marginalisés peuvent être victimes de discrimination ou de stigmatisation qui les dissuadent de recourir aux soins. Par exemple, des évaluations communitaires  menées en Afrique du Sud ont révélé que presque toutes les personnes atteintes de tuberculose étaient victimes d’une forme ou d’une autre de stigmatisation anticipée, interne et/ou effective, ce qui affectait leur engagement tout au long de la cascade de soins. De même, selon une étude publiée dans le ‘’Health and Human Rights Journal’’, dans 15 des 20 pays étudiés,  les personnes atteintes de tuberculose ont fait état de discrimination dans l’emploi,  alors que la majorité de ces pays n’ont pas de lois interdisant explicitement cette discrimination.

En outre, l’absence de mécanismes de protection sociale dans de nombreux pays implique que les patients sont contraints de supporter l’intégralité du fardeau financier de leur maladie.

Le rôle de la protection sociale

La protection sociale est un ensemble de politiques et de programmes destinés à réduire et à prévenir la pauvreté, la vulnérabilité et l’exclusion sociale tout au long du cycle de vie (3). Pour atténuer l’impact des dépenses personnelles, il est essentiel de renforcer les systèmes de protection sociale. L’apport d’un soutien financier, tel que des transferts d’argent ou des bons de transport, peut alléger la charge économique qui pèse sur les patients atteints de tuberculose et améliorer l’observance thérapeutique. En outre, l’intégration des services de lutte contre la tuberculose dans les systèmes de couverture sanitaire universelle peut assurer aux patients l’accès aux soins dont ils ont besoin, sans difficultés financières.

Il est encourageant de constater que certains pays ont pris des mesures importantes pour intégrer les services de lutte contre la tuberculose dans leurs systèmes de protection sociale et de couverture médicale, ce qui contribue à réduire les obstacles financiers aux soins. Il s’agit notamment de l’Afrique du Sud où le gouvernement accorde une allocation d’invalidité  aux patients atteints de tuberculose qui sont trop malades pour pouvoir travailler, ainsi que des services gratuits de lutte contre la tuberculose dans le cadre du système de santé publique, et du Kenya où le ‘National Hospital Insurance Fund (NHIF)’ couvre le traitement de la tuberculose et où le gouvernement a introduit des bons de transport pour les patients atteints de tuberculose dans certaines régions, afin de réduire les coûts de transport.

Interventions réussies dans le traitement de la tuberculose dans les pays africains

Les interventions suivantes soulignent l’importance des stratégies innovantes et spécifiques au contexte dans la lutte contre la tuberculose en Afrique.

• Des pays comme l’Ethiopie et l’OUganda  ont mis en place des soins communautaires contre la tuberculose, qui se sont révélés efficaces pour améliorer les résultats des traitements et réduire les coûts pour les patients. L’Éthiopie dispose d’un solide réseau d’agents de vulgarisation sanitaire formés pour fournir des services de santé de base dont les soins contre la tuberculose au niveau de la communauté. Ils assurent la recherche active des cas, la thérapie sous observation directe (DOT) et le suivi des patients atteints de tuberculose, par exemple, tandis que l’Ouganda fait appel à des équipes de santé villageoises pour assurer le dépistage en porte-à-porte, la recherche des contacts et la mobilisation de la communauté contre la tuberculose.
• Le Ghana, le Bénin, le Sénégal, le Cameroun, le Nigéria, et la Guinée ont partagé leurs expériences innovantes en matière de dépistage systématique de la tuberculose et de recherche active de cas lors d’un atelier organisé par le Fonds mondial. Le Ghana a mis en œuvre des initiatives d des expectorations et des tests moléculaires rapides, le Sénégal a mis en place une plateforme numérique pour la recherche et le suivi des contacts, améliorant ainsi l’efficacité de l’identification et du dépistage des contacts des cas de tuberculose; le Cameroun a déployé des appareils de radiographie numérique ultra-portables dotés d’un logiciel de détection assistée par ordinateur afin d’améliorer la recherche de cas chez les populations difficiles à atteindre; le Nigéria a adopté une approche de dépistage bidirectionnelle, intégrant le dépistage de la tuberculose et le test COVID-19 pendant la pandémie afin d’optimiser les ressources et la portée du dépistage; et la Guinée: s’est concentrée sur les groupes à haut risque, tels que les mineurs et les prisonniers, en menant des campagnes de dépistage régulières au sein de ces populations.
• Le  projet CETA présenté par L’Union a enregistré des résultats positifs en matière de recherche des contacts des patients atteints de tuberculose dans huit pays francophones. Financé par l’Agence française de développement, le projet CETA (Contribuer à l’élimination de la tuberculose en Afrique) est une initiative de L’Union visant à soutenir l’élimination de la tuberculose en Afrique d’ici 2035. Il se concentre sur le dépistage et la prévention de la tuberculose, l’amélioration de la prestation des soins de santé et le renforcement de la gouvernance des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose (PNLT) dans huit pays francophones, à savoir le Bénin, le Burkina Faso, le Cameroun, la Guinée, la République centrafricaine, le Niger, le Sénégal et le Togo.
• La République Démocratique du Congo (RDC) a amélioré le processus d’identification des cas de tuberculose pédiatrique et l’accès au traitement préventif pour les enfants contacts de personnes atteintes de tuberculose en introduisant de nouveaux outils de diagnostic tels que les appareils GeneXpert et TrueNat à 10 couleurs, ainsi que des appareils de radiographie thoracique ultra-portables dotés de capacités de détection assistée par ordinateur (DAO), utilisant l’aspiration gastrique et le GeneXpert,  l’examen des selles pour le diagnostic chez les enfants, qui sont moins invasifs et plus adaptés aux enfants, la mise en œuvre de stratégies de recherche active de cas de tuberculose autour des cas index et l’approche «TB Village», l’utilisation d’unités mobiles pour stimuler le diagnostic au sein des groupes à risque et de ceux ayant un accès difficile aux services, le renforcement des capacités des agents de santé communautaires afin d’améliorer le dépistage de la tuberculose et l’orientation des patients, en particulier dans les zones où se trouvent des populations déplacées à l’intérieur du pays (PDI) et des groupes à haut risque, etc.

Ces meilleures pratiques et les leçons apprises devraient être partagées afin d’aider les pays à adapter et à mettre en œuvre des mesures efficaces pour réduire le fardeau de la tuberculose. Il est également essentiel d’établir des partenariats solides avec la société civile et le monde universitaire afin de renforcer la lutte contre la tuberculose dans la région.

Conclusion

Les frais à la charge des patients restent un obstacle important dans la lutte contre la tuberculose. Pour relever ce défi, il est nécessaire d’adopter une approche à multiples facettes qui inclut le renforcement des systèmes de santé, l’amélioration de la protection sociale et la garantie d’un accès équitable aux soins. En réduisant le fardeau financier qui pèse sur les patients, nous pouvons améliorer les résultats des traitements et nous rapprocher de l’objectif d’élimination de la tuberculose en tant que menace pour la santé mondiale. Cela implique également la  collaboration avec différents secteurs, dont la santé, les finances et les services sociaux, pour s’attaquer aux déterminants de la tuberculose, l’implication des prestataires de soins de santé  dans la lutte contre la tuberculose, de faire participer les communautés à la prévention de la tuberculose, à la recherche de cas et au soutien au traitement, de s’attaquer à la stigmatisation  associée à la tuberculose pour encourager les patients à se faire soigner, de veiller à la disponibilité de  ressources suffisantes  pour les programmes de lutte contre la tuberculose et de protéger les patients contre les coûts catastrophiques associés aux soins contre la tuberculose, entre autres choses.

Par Rose Meku