Introduction

Les ARV injectables à action prolongée représentent une avancée majeure dans la prévention et le traitement du VIH. Ils servent de prophylaxie pré-exposition pour les personnes séronégatives, notamment celles présentant un risque élevé de contracter le VIH, et de thérapie allégée pour les personnes vivant avec le VIH qui ont déjà une suppression virologique stable  sous traitement antirétroviral.

En réduisant la fréquence des prises, cette thérapie permet de renforcer l’observance, de réduire la stigmatisation liée à la prise quotidienne de comprimés, et d’améliorer la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH. Le présent article examine le contexte actuel, les avantages, les défis, le rapport coût-efficacité, les perspectives des ARV à action prolongée en Afrique, et fournit des recommandations.

Contexte actuel

Les antirétroviraux (ARV) injectables à action prolongée offrent une alternative aux thérapies orales quotidiennes. Parmi les ARV à action prolongée, on trouve le cabotégravir (CAB-LA) et la rilpivirine (RPV-LA).

Le Cabotégravir est un inhibiteur de l’intégrase, une enzyme que le VIH utilise pour insérer son matériel génétique dans les cellules humaines En bloquant cette enzyme, le cabotégravir empêche le virus de se multiplier.

La Rilpivirine est un  inhibiteur non nucléosidique  de la transcriptase inverse (INNTI), une enzyme nécessaire à la conversion de l’ARN viral en ADN. En inhibant cette enzyme, la rilpivirine empêche le virus de se répliquer.

Approuvée par des organismes de régulation tels que la ‘Food and Drug Administration’ (FDA) aux Etats-Unis, la ‘European Medicines Agency’ (EMA) et Santé Canada, la combinaison de cabotégravir et de rilpivirine (CAB-RPV), a été introduite comme option de traitement antirétroviral à action prolongée pour le VIH à partir de 2021. Elle est administrée sous forme d’injection intramusculaire, ce qui réduit considérablement le fardeau que constitue la prise de comprimés au quotidien. Les résultats de certaines études ont démontré l’efficacité du CAB-RPV dans le maintien de la suppression virale chez les personnes atteintes du VIH.  Par exemple, les résultats de l’étude  ATLAS-2M montrent que  94,3% des patients  ayant reçu cette bithérapie tous les deux mois ont maintenu une charge virale indétectable.

La prophylaxie pré-exposition, ou PrEP, quant à elle, est une stratégie efficace (prise de médicaments anti-VIH) de prévention de la transmission du VIH, à laquelle les personnes séronégatives pour le VIH peuvent recourir dans le but de réduire leur risque de contracter le virus.  Pour la PrEP à longue durée d’action, le cabotégravir  est administré par injection intramusculaire tous les deux mois. Les études montrent que le CAB-LA est environ  89% plus efficace  que la PrEP quotidienne sous forme de comprimés oraux (TDF/FTC) pour prévenir l’infection par le VIH. Une autre étude HPTN 083,  a montré une réduction de 66% des infections par le VIH chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et les femmes transgenres sous cabotégravir, par rapport à ceux prenant du ténofovir/emtricitabine (Truvada) par voie orale.

Quels sont les avantages des ARV à action prolongée?

Parmi les avantages de ce type d’ARV, figurent:

• L’amélioration de l’observance car ils réduisent la nécessité de prendre des médicaments tous les jours, ce qui contribue à améliorer l’observance, en particulier chez les personnes qui ont du mal à prendre des pilules tous les jours.
• La réduction de la stigmatisation: Moins de prises quotidiennes signifie moins de risques de divulgation involontaire du statut VIH.
• Moins d’interactions médicamenteuses: ces ARV ont moins d’interactions médicamenteuses que certains schémas oraux, ce qui en fait une option plus sûre pour les personnes qui prennent plusieurs médicaments.
• Une plus grande confidentialité: le calendrier de prise des doses espacé favorise une plus grande confidentialité et la discrétion dans la prise en charge du VIH.
• L’efficacité: les études montrent que ces traitements sont aussi efficaces que les ARV oraux  après 48 semaines et au cours des deux années de suivi.

Quels sont les défis rencontrés dans l’utilisation des ARV à action prolongée?

Ces défis concernent essentiellement les exigences relatives à leur administration, le coût, certains effets secondaires et obstacles sur les plans réglementaire et logistique.

En effet, ces ARV doivent être  administrés  par des professionnels de la santé, ce qui peut constituer un obstacle dans des contextes où les ressources sont limitées. Pour ce qui est des coûts, ils peuvent être plus élevés que ceux des traitements oraux traditionnels, limitant ainsi l’accès à ces ARV. En outre, comme tout traitement, les ARV à action prolongée peuvent avoir des effets secondaires, tels que des réactions au niveau des points d’injection et d’autres effets indésirables mais ceux-ci varient selon les individus. Enfin, assurer une large disponibilité et surmonter les obstacles réglementaires tels que les délais d’approbation et les questions liées à la propriété intellectuelle entre autres restent des défis importants.

Rapport coût-efficacité

Même si des chiffres exacts ne sont pas disponibles, des études ont montré que les ARV à action prolongée peuvent avoir un bon rapport coût-efficacité, en particulier si l’on tient compte des avantages à long terme d’une meilleure observance et de la réduction de la transmission du VIH. Une étude de modélisation a indiqué que le CAB-RPV LA pouvait générer des économies de coûts tout au long de la vie et améliorer les années de vie ajustées en fonction de la qualité (AVAQ) par rapport à un traitement oral quotidien, bien que les coûts initiaux des ARV à action prolongée soient plus élevés. En effet, Les ARV injectables nécessitent moins de doses , (par exemple, une injection tous les deux mois), comparés aux ARV oraux qui doivent être pris quotidiennement et améliorent ainsi l’observance qui conduit à une efficacité accrue et à une réduction des coûts liés aux complications de santé. Cela peut réduire les coûts liés à l’observance et aux visites médicales fréquentes. En outre, les ARV injectables peuvent réduire le risque de  résistance aux médicaments  en assurant une concentration stable du médicament dans le corps et ainsi, potentiellement réduire les coûts à long terme associés aux traitements de seconde ligne.

Quelles sont les personnes cibles pour la PrEp à action prolongée?

Les personnes cibles pour la prophylaxie pré-exposition (PrEP) à action prolongée sont celles qui présentent un risque élevé d’infection par le VIH notamment, les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et femmes transgenres (ces groupes sont souvent les plus exposés au risque de transmission du VIH); les couples hétérosexuels sérodifférents ou sérodiscordants (où l’un des partenaires est séropositif et l’autre séronégatif), les personnes utilisatrices de drogues injectables (bien que le niveau de preuve soit moindre, ce groupe reste une cible importante pour la prEP  les travailleurs et travailleuses du sexe en raison de leur exposition accrue au risque d’infection par le VIH; et les jeunes et adolescents à haut risque,  en vue d’améliorer l’observance et de réduire la stigmatisation liée à la prise quotidienne de médicaments.

Qui est éligible à la bithérapie CAB-RPV?

La bi-thérapie CAB-RPV,  composée de cabotégravir (CAB) et de rilpivirine (RPV) est généralement destinée aux adultes vivant avec le VIH qui répondent aux critères suivants:

• Etre sous traitement antirétroviral stable depuis au moins 6 mois.
• Avoir une charge virale inférieure à 50 copies/mL.
• Pas de résistance actuelle ou antérieure aux deux molécules incluses dans cette bithérapie.
• Avoir plus de 200 cellules CD4/mm.

Quels sont les projets relatifs à ces importantes innovations en Afrique?

Le PEPFAR (President’s Emergency Plan for AIDS Relief) joue un rôle crucial dans l’implémentation de la PrEP injectable à action prolongée en Afrique subsaharienne, notamment par le biais des financements et d’un soutien technique pour les programmes de prEP, y compris ceux utilisant le cabotégravir à longue durée d’action, de la collaboration avec des organisations comme Unitaid et l’OMS pour faciliter l’accès au cabotégravir générique dans les pays à faible revenu, de la formation des professionnels de santé à l’administration de la PrEP injectable et à la gestion des effets secondaires, de campagnes de sensibilisation pour informer les populations à risque sur les avantages de la PrEP injectable, et encourager son utilisation entre autres.

Pour ce qui est de la bithérapie CAB-RPV (cabotégravir et rilpivirine) pour le traitement du VIH, des projets sont en cours pour évaluer tous les aspects y relatifs dans le cadre de la recherche de solutions thérapeutiques adaptées aux besoins spécifiques des personnes vivant avec le VIH, notamment chez les adolescents. Les exemples incluent:

• L’étude CABRILADO qui vise à évaluer la faisabilité et l’acceptabilité d’un traitement injectable à longue durée d’action par CAB-RPV chez les adolescents vivant avec le VIH en Afrique de l’Ouest et du Centre.Les pays participants incluent  le Sénégal, le Mali, le Cameroun, la Côte d’Ivoire et le Burkina Faso.
• L’essai clinique MOCHA de phase 1/2 qui évalue l’efficacité et la tolérance de la bithérapie CAB-RPV chez les adolescents de 12 à 17 ans, l’objectif  étant de déterminer si ce traitement peut améliorer l’observance thérapeutique et réduire les échecs thérapeutiques.
• L’étude CARES, étude randomisée qui évalue l’efficacité virologique de l’association CAB-RPV en injection tous les deux mois dans une population africaine, malgré la présence de nombreux facteurs de risque d’échec virologique.

Perspectives et recommandations

Pour maximiser les bénéfices des ARV à action prolongée pour les populations à haut risque en particulier, il est nécessaire de réunir certaines conditions, notamment :

• doter les systèmes de santé de la capacité de les stocker et de les distribuer de manière efficace,
• former les professionnels de santé à l’administration des injections et à la gestion des effets secondaires,
• mettre en place des politiques de subvention et des aides financières, pour rendre ces traitements abordables, surtout dans les pays à faible revenu,
• négocier, des prix bas avec les fabricants,
• informer les populations cibles sur les avantages des ARV à action prolongée pour réduire les réticences.
• Offrir un  accompagnement personnalisé pour aider les patients à respecter leurs rendez-vous,
• travailler en partenariat avec des organisations locales et des associations dans le domaine de la santé pour atteindre un plus grand nombre de personnes,
• former des membres de la communauté pour en faire des pairs éducateurs et des conseillers en ARV, facilitant ainsi la diffusion de l’information et le soutien aux utilisateurs,
• Mettre en place des systèmes de surveillance pour détecter et gérer rapidement les cas de résistance.
• Évaluer régulièrement l’impact des initiatives dans le but d’ajuster les stratégies de manière appropriée.

Conclusion

La thérapie antirétrovirale à action prolongée offre une alternative prometteuse aux schémas traditionnels de prévention et de traitement du VIH. En réduisant les risques d’infection par le VIH, renforçant l’observance, réduisant la stigmatisation et améliorant la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH, cette thérapie peut jouer un rôle crucial dans la réalisation des objectifs mondiaux en matière de prévention et de traitement du VIH car elle sert aussi bien pour la prévention chez les personnes séronégatives à haut risque de contracter le VIH que pour le maintien de la suppression virale chez les personnes séropositives stables. Pour optimiser les avantages de cette approche thérapeutique innovante, l’engagement des institutions mondiales pour la santé, des gouvernements, des professionnels de santé et des communautés est essentiel.

Par Rose Meku